DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL’ALBO
(Bollo €. 16,00)

Alla Presidente
dell’Ordine della Professione di Ostetrica
interprovinciale di Torino Asti e Cuneo

Il/La sottoscritto/a  ________________________________________________________, 
Codice Fiscale  __________________________________________________________
in possesso del titolo abilitante all'esercizio professionale di Ostetrica,

chiede

di essere iscritta all'Albo Professionale di codesto Ordine.

Ai sensi e per gli effetti dell'art. 2 della legge 4 gennaio 1968, n. 15, e 46 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445, la/il sottoscritta/o,consapevole della responsabilità penale in cui può incorrere nel caso di falsità in atti o dichiarazioni mendaci e delle sanzioni previste dagli art. 26 della citata legge n. 15/68, e dall’art. 76 del citato DPR 445/2000, 

dichiara

•	di essere nata  a _________________________________ il ______________________;
•	di essere residente a  _____________________________________CAP ____________
Via _____________________________________________________________________ Telefono _____________________________ Cellulare ___________________________,
Mail__________________________________PEC______________________________;
•	di essere cittadina Italiana;
•	di aver conseguito la Laurea  in Ostetricia presso l’Università degli Studi di ________________________________________in data _________________________;
•	di non aver riportato condanne penali;
•	di essere nel pieno godimento dei diritti civili.

Allega alla presente:

•	attestazione di versamento delle tasse governative;
•	attestazione di versamento della quota annuale €. 104,50;
•	due fotografie formato tessera.

Data									Firma